「ケアマネジャーさんから『ケアプランを作りますね』と言われたけれど、ケアプランって何だろう？」——介護保険のサービスを利用しはじめると、必ず登場するのが「ケアプラン」という言葉です。聞き慣れない言葉に戸惑う方も多いのですが、ケアプランは、介護サービスを安心して使うためのとても大切なものです。この記事では、ケアプランとは何か、誰が作るのか、作成の流れ、そして「どこを見ればいいのか」というポイントまで、ケアプランという言葉を初めて聞いたご家族に向けてやさしく解説します。
この記事の目次
ケアプランとは？｜介護サービスの「設計図」
ケアプランとは、正式には「介護サービス計画書」といい、介護保険のサービスを「いつ」「どれを」「どのくらい」使うかを定めた計画のことです。介護サービスの「設計図」と考えると分かりやすいでしょう。
例えば「月曜と木曜はデイサービスに通い、水曜は訪問介護を利用する」といったように、利用者一人ひとりの生活に合わせて、サービスを組み合わせて計画します。
実は、ケアプランは介護保険サービスを使うために欠かせないものです。原則として、ケアプランに位置づけられていないサービスは、介護保険の対象になりません。どんなサービスがあるかは介護保険で使えるサービス一覧の記事で紹介していますが、それらを実際に使うには、ケアプランへの位置づけが必要になるのです。
ケアプランには、自宅で暮らす方向けの「居宅サービス計画」、施設に入所する方向けの「施設サービス計画」、要支援の方向けの「介護予防サービス計画」があります。
ケアプランは誰が作るの？｜ケアマネジャーの役割
ケアプランは、ケアマネジャー（介護支援専門員）という専門職が作成します。ケアマネジャーは、介護に関する知識をもち、利用者と介護サービスをつなぐ「介護の相談役」です。
要介護1〜5の方の場合は、居宅介護支援事業所のケアマネジャーがケアプランを作成します。要支援1・2の方の場合は、地域包括支援センターが中心となって計画を作ります。
ケアプランの作成にあたって、利用者が費用を負担することはありません（全額が介護保険でまかなわれます）。なお、利用者本人や家族が自分でケアプランを作成すること（セルフケアプラン）も制度上は可能ですが、手続きが複雑なため、多くの方はケアマネジャーに依頼しています。
ケアプラン作成の流れ｜6つのステップ
ケアプランは、次のような流れで作成されます。
ステップ1：相談・契約
要介護認定を受けたら、居宅介護支援事業所を選び、ケアマネジャーと契約します。どの事業所がよいか分からないときは、市区町村の窓口や地域包括支援センターで紹介してもらえます。
ステップ2：アセスメント（課題の把握）
ケアマネジャーが利用者の自宅を訪問し、心身の状態や生活の様子、本人・家族の希望を聞き取ります。これをアセスメント（課題分析）といい、ケアプランの土台となる大切な工程です。
ステップ3：ケアプラン原案の作成
アセスメントの結果をふまえ、ケアマネジャーがケアプランの原案を作成します。「どんな生活を目指すか」という目標と、それを実現するためのサービスの組み合わせを考えます。
ステップ4：サービス担当者会議
ケアマネジャー、利用者本人、家族、そして実際にサービスを提供する事業者が集まり、サービス担当者会議を開きます。原案の内容を確認し、それぞれの専門的な視点から意見を出し合って、計画を調整します。
ステップ5：ケアプランの交付・同意
会議をふまえて完成したケアプランは、利用者・家族に説明され、同意を得たうえで交付されます。内容に疑問があれば、この段階で遠慮なく質問しましょう。
ステップ6：サービス利用開始
ケアプランにもとづいて、デイサービスなどのサービスの利用が始まります。代表的なサービスであるデイサービスについてはデイサービスの基本を解説した記事もあわせてご覧ください。
ケアプランの見方｜どこを確認すればいい？
ケアプランを受け取ったら、ご家族も内容を確認しておきましょう。専門的な書式ですが、特に次の点に注目すると、要点がつかめます。
- 本人や家族の希望が反映されているか：「自分で歩いてトイレに行きたい」など、本人の願いが計画に書かれているかを確認します。
- 目標が具体的か：「健康に過ごす」のような漠然とした目標ではなく、具体的で分かりやすい目標になっているか。
- サービスの内容と回数：どのサービスを週に何回使うのか、その内容が生活に合っているか。
- 本人の負担になっていないか：サービスを詰め込みすぎて、本人が疲れてしまわないか。
ケアプランは、あくまで利用者本人のための計画です。「専門家が作ったものだから」と任せきりにせず、納得できるまで説明を受けることが大切です。
ケアプランは作って終わりではない｜定期的な見直し
ケアプランは、一度作ったら終わりではありません。利用者の心身の状態や生活は変化するため、ケアマネジャーが定期的にモニタリング（状況確認）を行い、必要に応じて計画を見直します。
「最近、歩くのが難しくなった」「いまのサービスが生活に合わなくなってきた」と感じたときは、見直しのタイミングです。ご家族が気づいた変化も、遠慮なくケアマネジャーに伝えましょう。その声が、よりよいケアプランにつながります。
ケアプランについてよくある質問
Q. ケアプランの作成にお金はかかりますか？
かかりません。ケアプランの作成にかかる費用は全額が介護保険でまかなわれ、利用者の自己負担はありません。安心してケアマネジャーに相談できます。
Q. ケアプランの内容に納得できないときはどうすればいいですか？
遠慮なくケアマネジャーに伝えてください。ケアプランは本人と家族の同意があって初めて成り立つものです。希望を具体的に伝えれば、内容を調整してもらえます。
Q. 担当のケアマネジャーは変更できますか？
変更できます。相性が合わないと感じたときは、契約している居宅介護支援事業所や、市区町村の窓口に相談しましょう。別の事業所に変えることも可能です。
Q. ケアプランはどのくらいの頻度で見直されますか？
利用者の状態に大きな変化がなくても、ケアマネジャーは定期的にモニタリングを行い、必要に応じて見直します。状態が変わったときは、その都度見直しが行われます。
まとめ
ケアプランとは、介護保険のサービスを「いつ・どれを・どのくらい」使うかを定めた、介護の「設計図」です。ケアマネジャーが、本人や家族の希望と心身の状態をふまえて作成し、サービス担当者会議などの過程を経て完成します。
ケアプランの主役は、あくまで利用者本人です。ご家族も内容を確認し、本人の希望が反映されているか、目標が具体的かといった点に目を向けましょう。状態が変わったときは見直しもできます。ケアマネジャーは心強い味方ですので、分からないことは遠慮なく相談しながら、本人に合った介護を組み立てていきましょう。
なお、ケアプランの作成は、要介護認定を受けたあとに始まります。まだ認定を受けていない場合は、要介護認定の申請方法を解説した記事から確認してみてください。